ASA en la Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular
Contexto
Fecha: Octubre de 2014
Lugar: Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Socha (Boyacá, Colombia)
Paciente femenina de 48 años, proveniente de zona rural de Boyacá (Colombia), quien ingresa al servicio de urgencias de hospital de primer nivel por epistaxis de tres horas de evolución no asociado a trauma con único episodio previo el día anterior que había resuelto. Como único antecedente de importancia, refiere hipertensión arterial controlada con losartán con regular apego farmacológico y uso de dosis baja de ASA (100 mg/día).
Al ingreso a urgencias, paciente hipertensa (158/96 mmHg) sin taquicardia ni signos de choque, con sangrado profuso por ambas fosas nasales, de predominio derecho. Se inicia intervención de hemostasia con compresión anterior externa de la nariz y se aplica vasocontrictor tópico (oximetazolina) con resolución del cuadro. Es dada de alta posterior a descartar lesión de órgano blanco por hipertensión y de periodo de observación, se optimiza manejo antihipertensivo y se suspende el ASA.
El ASA reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares, pero...
¿Cuándo y cómo usarla de forma segura?
Introducción
- El uso de ASA en prevención primaria de la enfermedades cardiovasculares debe basarse en determinar el balance neto entre los beneficios (prevención de enfermedad cardiovascular) y los riesgos (principalmente sangrado gastrointestinal).
- Los beneficios se estiman según el cálculo del riesgo cardiovascular a 10 años.
- Los riesgos según el grupo etáreo y el sexo.
- La evidencia de la reducción del riesgo de ciertos tipos de cáncer (e.g. colorrectal) con el uso de ASA es un elemento que debe empezar a tomarse en cuenta para la decisión del uso de este.[2]
Impacto clínico
El ASA reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Infarto Agudo de Miocardio
- Reduce el riesgo de infarto de miocardio no fatal en ambos sexos.
- OR: 0.80, IC 95% 0.67 - 0.96. [2]
- Reduce la incidencia de IM en hombres.[1]
Accidente cerebrovascular
- No tiene impacto en el ACV (de cualquier tipo) no fatal de forma global.[2]
- Reduce la incidencia de ACV en mujeres, en especial el isquémico.[1]
Mortalidad por enfermedad cardiovascular
- - El ASA no reduce mortalidad por enfermedades cardiovasculares.[1][2]
Dosis
- No se conoce la dosis óptima para la prevención de ECV.[1]
- Dosis de 75 mg parece ser tan efectiva como dosis más altas.
- El riesgo de hemorragia gastrointestinal aumenta proporcionalmente con la dosis de ASA.
| Conclusión: dosis diaria de 75 a 100 mg en paciente con indicación. |
Recomendaciones de uso del ASA
El U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF) hace la siguiente recomendación de inicio de ASA según el grupo etáreo y el riesgo cardiovascular en este:
HOMBRE
|
|
MUJER
|
|
Edad
[años]
|
Riesgo de ECV a 10 años [%]
|
Edad
[años]
|
Riesgo de ECV a 10 años [%]
|
45 - 59
|
≥ 4
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55 - 59
|
≥ 3
|
60 - 69
|
≥ 9
|
60 - 69
|
≥ 8
|
70 - 79
|
≥ 12
|
70 - 79
|
≥ 11
|
NOTA: Enlace para calculadora de riesgo cardiovascular de la American Heart Association y del American College of Cardiology:
http://goo.gl/uUJeay
- La recomendación de USPSTF se basa en los siguientes presupuestos
- El paciente no está usando AINEs concomitantenmente.
- El paciente no tiene otros factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal.
- La evidencia no es clara sobre el beneficio en hombres menores de 45 años y en muejeres menores de 55 años, ni tampoco el beneficio neto en los mayores de 80 años (donde el riesgo de HG aumenta sustancialmente).[1]
- La evaluación de la necesidad de ASA debe re-evaluarse cada 4 años o sí se detecta un nuevo factor de riesgo cardiovascular.
- El uso de ASA en prevención primaria de la enfermedades cardiovasculares debe basarse en determinar el balance neto entre los beneficios (prevención de enfermedad cardiovascular) y los riesgos (principalmente sangrado gastrointestinal).
Riesgo de hemorragia gastrointestinal
- El ASA aumenta un 54% el riesgo relativo de hemorragia extra-craneana no fatal.[2]
- RR 1.54; IC 95% 1.30 - 1.82.[2]
- La edad y el sexo son los factores de riesgo más importantes para la hemorragia gastrointestinal en los paciente que usan ASA.
- Deben considerarse otros factores de riesgo.
- Uso concomitante de AINE: El consumo concomitante de ASA y de AINEs aumenta cuatro veces el riesgo de sangrado gastrointestinal.[1]
- Antecedente de úlcera gastrointestinal: en uso concomitante con ASA aumenta de 2 a 3 veces el riesgo de HG.
- Antecedente de dispepsia (dolor en el tracto gastrointestinal superior).[1]
- Otros factores de riesgo
- Hipertensión no controlada.[1]
- Uso concomitante con anticoagulantes.[1]
Siglas y abreviaturas
- ASA: Acetylsalicilic Acid (ácido acetil salicílico)
- ACV: Accidente CerebroVascular
- AINE: Anti-Inflamatorio No Esteroideo.
- ECV: Enfermedad CardioVascular
- HG: Hemorragia Gastrointestinal
- IC: Intervalo de Confianza
- IM: Infarto de Miocardio
- OR: Odds Ratio
- RR: Riesgo Relativo
Referencias
[1] U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2009; 150(6): 396 - 404
[Pubmed]
[2] Spencer FA, Guyatt G. Aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer. En: UpTpDate. 2013. Topic 16291 Version 3.0.
