Piomiositis del Esternocleidomastoideo

Contexto

Fecha: Febrero de 2014
Lugar: Hospital de Engativá (Bogotá, Colombia)

Se presenta a continuación el caso clínico de un hombre de 19 años con piomiositis del músculo esternocleidomastoideo en Bogotá, publicado en la Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

Referencia: Rev. Fac. Med. 2014; 62(3): 465 - 469.
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Aspirina para cuidar el corazón ¿Cómo usarla?

ASA en la Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular

Contexto

Fecha: Octubre de 2014
Lugar: Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Socha (Boyacá, Colombia)

Paciente femenina de 48 años, proveniente de zona rural de Boyacá (Colombia), quien ingresa al servicio de urgencias de hospital de primer nivel por epistaxis de tres horas de evolución no asociado a trauma con único episodio previo el día anterior que había resuelto. Como único antecedente de importancia, refiere hipertensión arterial controlada con losartán con regular apego farmacológico y uso de dosis baja de ASA (100 mg/día).

Al ingreso a urgencias, paciente hipertensa (158/96 mmHg) sin taquicardia ni signos de choque, con sangrado profuso por ambas fosas nasales, de predominio derecho. Se inicia intervención de hemostasia con compresión anterior externa de la nariz y se aplica vasocontrictor tópico (oximetazolina) con resolución del cuadro. Es dada de alta posterior a descartar lesión de órgano blanco por hipertensión y de periodo de observación, se optimiza manejo antihipertensivo y se suspende el ASA.

El ASA reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares, pero...
¿Cuándo y cómo usarla de forma segura?

Introducción

• El uso de ASA en prevención primaria de la enfermedades cardiovasculares debe basarse en determinar el balance neto entre los beneficios (prevención de enfermedad cardiovascular) y los riesgos (principalmente sangrado gastrointestinal).
  • Los beneficios se estiman según el cálculo del riesgo cardiovascular a 10 años.
  • Los riesgos según el grupo etáreo y el sexo.
• La evidencia de la reducción del riesgo de ciertos tipos de cáncer (e.g. colorrectal) con el uso de ASA es un elemento que debe empezar a tomarse en cuenta para la decisión del uso de este.[2]

Impacto clínico

El ASA reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Infarto Agudo de Miocardio

• Reduce el riesgo de infarto de miocardio no fatal en ambos sexos.
  • OR: 0.80, IC 95% 0.67 - 0.96. [2]
• Reduce la incidencia de IM en hombres.[1]

Accidente cerebrovascular

• No tiene impacto en el ACV (de cualquier tipo) no fatal de forma global.[2]
  • Reduce la incidencia de ACV en mujeres, en especial el isquémico.[1]

Mortalidad por enfermedad cardiovascular

• - El ASA no reduce mortalidad por enfermedades cardiovasculares.[1][2]

Dosis

• No se conoce la dosis óptima para la prevención de ECV.[1]
• Dosis de 75 mg parece ser tan efectiva como dosis más altas.
• El riesgo de hemorragia gastrointestinal aumenta proporcionalmente con la dosis de ASA.

Conclusión: dosis diaria de 75 a 100 mg en paciente con indicación.

Recomendaciones de uso del ASA

El U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF) hace la siguiente recomendación de inicio de ASA según el grupo etáreo y el riesgo cardiovascular en este:

HOMBRE		MUJER
Edad [años]	Riesgo de ECV a 10 años [%]	Edad [años]	Riesgo de ECV a 10 años [%]
45 - 59	≥ 4	55 - 59	≥ 3
60 - 69	≥ 9	60 - 69	≥ 8
70 - 79	≥ 12	70 - 79	≥ 11

NOTA: Enlace para calculadora de riesgo cardiovascular de la American Heart Association y del American College of Cardiology: http://goo.gl/uUJeay

• La recomendación de USPSTF se basa en los siguientes presupuestos
• El paciente no está usando AINEs concomitantenmente.
• El paciente no tiene otros factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal.
• La evidencia no es clara sobre el beneficio en hombres menores de 45 años y en muejeres menores de 55 años, ni tampoco el beneficio neto en los mayores de 80 años (donde el riesgo de HG aumenta sustancialmente).[1]
• La evaluación de la necesidad de ASA debe re-evaluarse cada 4 años o sí se detecta un nuevo factor de riesgo cardiovascular.
• El uso de ASA en prevención primaria de la enfermedades cardiovasculares debe basarse en determinar el balance neto entre los beneficios (prevención de enfermedad cardiovascular) y los riesgos (principalmente sangrado gastrointestinal).

Riesgo de hemorragia gastrointestinal

• El ASA aumenta un 54% el riesgo relativo de hemorragia extra-craneana no fatal.[2]
• RR 1.54; IC 95% 1.30 - 1.82.[2]
• La edad y el sexo son los factores de riesgo más importantes para la hemorragia gastrointestinal en los paciente que usan ASA.
• Deben considerarse otros factores de riesgo.
• Uso concomitante de AINE: El consumo concomitante de ASA y de AINEs aumenta cuatro veces el riesgo de sangrado gastrointestinal.[1]
• Antecedente de úlcera gastrointestinal: en uso concomitante con ASA aumenta de 2 a 3 veces el riesgo de HG.
• Antecedente de dispepsia (dolor en el tracto gastrointestinal superior).[1]
• Otros factores de riesgo
• Hipertensión no controlada.[1]
• Uso concomitante con anticoagulantes.[1]

Siglas y abreviaturas

• ASA: Acetylsalicilic Acid (ácido acetil salicílico)
• ACV: Accidente CerebroVascular
• AINE: Anti-Inflamatorio No Esteroideo.
• ECV: Enfermedad CardioVascular
• HG: Hemorragia Gastrointestinal
• IC: Intervalo de Confianza
• IM: Infarto de Miocardio
• OR: Odds Ratio
• RR: Riesgo Relativo

Referencias

[1] U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2009; 150(6): 396 - 404[Pubmed]

[2] Spencer FA, Guyatt G. Aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer. En: UpTpDate. 2013. Topic 16291 Version 3.0.

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Arco Senil

Contexto

Fecha: Septiembre de 2014
Lugar: Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Socha (Boyacá, Colombia)

Paciente femenina en la séptima década de la vida, proveniente de zona rural de Boyacá (Colombia), con antecedente de dislipidemia mixta en manejo con estatina con regular control de su hiperlipidemia. Asiste a consulta externa de medicina general para control.

Al examen físico de los ojos, se encuentra de forma bilateral un halo blanquecino en la periferia de la córnea, rodeándola de forma completa, con un espacio libre del halo entre este y el limbo esclerocorneal (ver foto de la paciente al inicio del texto).

Semiología y contexto histórico

El arco senil es una manifestación de la superficie ocular caracterizada semiológicamente como una opacidad (blanca, amarillenta o grisásea) en la periferia de la córnea, que está separada del limbo esclerocorneal por un espacio libre de dicha opacidad.[1] Puede rodear completamente la córnea, formando un anillo, o solo hacerlo parcialmente.[2]

Se le atrubuye al patólogo alemán Rudolf Virchow la propuesta de asociación entre el arco senil y la ateroesclerosis y la hipótesis de un mismo mecanismo de formación.[3]

Patogenia

El arco senil se compone de moléculas ricas en ésteres de colesterol atrapadas en la matriz extracelular del estroma corneano, colesterol proveniente de lipoproteínas plasmáticas[1], particularmente las de baja densiad (LDL, por sus siglas en inglés).[2]

Debe tenerse en cuenta que a diferencia de las manifestaciones de los xantomas en piel, en tendones y el ateroma en la pared vascular, en la córnea no hay presencia de macrófagos, lo que podría implicar cambios en la dinámica del depósito de lípidos respecto a otros tejidos, y por tanto, el porqué de su poca correlación con desenlances cardiovasculares.

La presentación del arco senil, afectando sólo la periferia de la cornea, podría explicase por varios mecanismos:

• La córnea tiene un gradiente de temperatura que facilitaría que el colesterol y el LDL se depositen predominantemente en la periferia.
• Al ser avascular, la córnea se nutre por difusión desde el limbo esclerocorneal (en la periferia) y es dicha estructura la fuente de las lipoproteinas.
• La organización de la densidad del colágeno en la córnea varia entre la periferia y en centro, determinando que haya selectividad del tamaño de las moléculas que pueden no pueden pasar hacia el centro.

Significancia clínica

Enfermedad cardiovascular

En la hipercolesterolemia familiar, el arco senil y los xantomas se configuran como una de las características clínicas propias, y en este tipo de pacientes el tamaño del arco senil se correlaciona con el nivel de ateromatosis y de xantomatosis.[2]

Sin embargo, en los estudios de cohorte más grandes en población general la prencia de arco senil (en términos dicotómicos de "presente" o "no presente") no parece tener capacidad predictora de desenlaces cardiovasculares específicos (infarto de miocardio, enfermedad cardiaca isquémica, accidente cerebrovascular isquémico, muerte)[1][7] a diferencia de los xantelasmas (xantomas de la piel de los párpados), que si demostraron capacidad predictora en términos multivariados en población general.[1]

Parámtetros oculares

Respecto a parámetros oculares, en un estudio de de cohorte transversal de población india rural el arco senil parece asociarse de forma significativa con presión intraocular disminuida, menor espesor de la córnea y mayor incidencia de hipermetropía.[5] En contraposición, en otroestudio trasnversal en Singapur el arco senil se asoció con aumento de la presión intraocular, y al igual que en India, con adelgazamiento de la porción central de la cornea.[6]

Referencias

[1] Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population: prospective cohort study. BMJ. 2011; 343: d5304 [Pubmed]

[2] Zech LA, Hoeg JM. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids in Health and Disease 2008, 7: 1 - 15 [Pubmed]

[3] Virchow R, Ueber perenchymatöse Entzündung. En: Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medicin - Volumen 4. Berlin; 1852: 261 - 324.[URL]

[4]Menotti A, Giampaoli S, Seccareccia F. The relationship of cardiovascular risk factors measured at different ages to prediction of all-cause mortality and longevity. Arch Gerontol Geriatr. 1998; 26(2): 99 - 111. [Pubmed]

[5]Vurgese S, Panda-Jonas S, Saini N, et al. Corneal arcus and its associations with ocular and general parameters: the Central India Eye and Medical Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52(13): 9636 - 9643. [Pubmed]

[6]Wu R, Wong TY, Saw SM, et al. Effect of corneal arcus on central corneal thickness, intraocular pressure, and primary open-angle glaucoma: the Singapore Malay Eye Study. Arch Ophthalmol. 2010; 128(11): 1455 - 1461. [Pubmed]

[7]Fernandez AB, Keyes MJ, Pencina M, et al. Relation of corneal arcus to cardiovascular disease (from the Framingham Heart Study data set). Am J Cardiol. 2009; 103 (1): 64 - 66.[Pubmed]

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Luxación anterior de rodilla.

Caso clínico

Fecha: 12 de junio de 2014
Lugar: Hospital de Engativá (Bogotá, Colombia)

Paciente femenina de 21 años quien ingresa en estado de embriguez que se presume por etanol, refiriendo trauma en pierna izquierda posterior a caida de su propia altura mientras corría huyendo de agresor con intención de robarle. La paciente ingresa con dolor de alta intensidad, con pierna izquierda en extensión, con incapacidad para la flexión. A la inspección, prensenta deformidad de la rodilla que se aprecia cóncava, con equimosis en terció distal de muslo izquierdo; la rótula se palpa irregular y la epífisis tiabial muy prominente. La perfusión distal de la extremidad inferior derecha es normal, al igual que la sensibilidad; no hay signos duros de trauma vascular. La radiografía de rodilla demuesta luxación anterior de los huesos de la pierna, sin signos de fractura (ver proyecciones lateral y antero-posterior arriba).

Se procede a realizar reducción de la luxación mediante tracción y contratacción, con recuperación clínica de la relación articular, disminución sustancial del dolor y recupración funcional. La paciente solicita salida voluntaria posterior a esto, por lo que no es posible realizar estudios complementarios para evaluar lesiones vasculares o ligamentosas.

Aspectos generales

Aunque rara, la luxación de rodilla es una emergencia ortopédica, dado que puede lesionar la arteria poplitea y por tanto la irrigación sanguínea de de la pierna y el pie.[1][2] Suele asociarse a traumas de alta energía, aunque se ha descrito en caidas de la propia altura (como en el caso aquí descrito) y en actividades deportivas. La luxación de rodilla implica la ruptura de los ligamentos que estabilizan dicha articulación y por lo general suelen romperse los dos cruzados y al menos uno colateral. Según la ubicación de la tibia, e indirectamente indicando el mecanismo del trauma, puede clasificarse como:

Anterior. Por hiperextensión de la pierna, con lo cual se lesionan y desgarran estructuras posteriores, deplazando el fémur posteriormente.
Posterior. Por trauma directo contra la porción proximal de la tibia, empujándola.
Lateral. Por fuerzas en dirección de varo.
Medial. Por fuerzas en dirección de valgo.
Rotacional. Generalmente por rotación del tronco mientras el píe está quieto. Puede ser anteromedial, anterolateral, posteromedial o posterolateral (la cual es irreducible de forma cerrada).

Tratamiento y enfoque

Dado el potencial riesgo de daño vascular, la dislocación de rodilla es una emergencia ortopédica que puede amenazar la integridad de la extremidad, por lo que debe ser manejada de forma expedita.[1] Por tanto, la luxación debe ser reducida de forma inmediata por el médico que diagnostique la luxación, en especial aquellas con clínica de compromiso vascular; a las luxaciones que no presenten signos de trauma vascular, puede ser realizada radiografía previa a la reducción.[1] Posterior a la reducción, deberá realizarse una evaluación clínica e imagenológica de la integridad vascular. Finalmente, deberá establecerse el compromiso de las estructuras articular, en especial los ligamentos.

Técnica de reducción cerrada de la luxación de rodilla

Puede realizarse sedación previa al procedimiento. La reducción implica la cooperación de dos personas y consta de los siguientes elementos:[1]

• Un ayudante fija la porción distal del fémur. El otro agarra la tibia.
• Se tracciona longitudinalmente la tibia, con lo cual se suelen reducir gran mayoría de las luxaciones.
• Si no reduce con la tracción, puede revertirse la dirección de la luxación. Así pues, si la luxación es anterior, se hala el femur en esa dirección y se presión la tibia hacia posterior, teniendo siempre el cuidado de no presionar la región poplítea dado el alto riesgo de daño vascular.

Debe tenerse en cuenta que la luxación postero-lateral es ireducible de forma cerrada.

Evaluación vasculo-nerviosa posterior a la reducción

Inmediatamente posterior a la reducción de la luxación, debe evaluarse la integridad vascular, lo cual incluye:

• Evaluar la prerfusión distal, a través de la palpación de los pulsos periféricos (pedeo dorsal y tibial posterior) y del poplíteo. La palidez y la frialdad son indicativos de compromiso distal.
• Evaluar sensibilidad y función motora. Son signos de alarma las parestesias y la disminución de la fuerza.
• Evaluar el índice tobillo-brazo (ankle-brachial index, en inglés), que se calcula como el cociente entre la presión sistólica pedea o tibial (la más alta) dividido la braquial. Mills y colaboradores demostraron en un estudio de 38 pacientes que un índice mayor o igual a 0,9 descartaba en un 100% lesión arterial, mientras que un índice menor de 0,9 presentaba una sensibilidad y especificidad perfectas para confirmar compromiso arterial.

Posterior a la evaluación vascular, debe realizarse inmovilización de la rodilla con flexión entre 15° y 30°.

Evaluación del compromiso articular

Posterior al manejo agudo de la luxación y de descartar lesiones que comprometan la viabilidad de la extremidad, debe iniciarse el estudio y manejo de las lesiones de los elementos articulares, en especial de los ligamentos, para lo cual el estudio de elección es la imagen por resonancia magnética.

Referencias

[1] Bachman MC. Knee (tibiofemoral) dislocation and reduction. En: UpToDate. Topic 261; Version 7.0. [URL]
[2] Green-III JR, Shahrdar C, Owen BD et al. Knee Dislocation Surgery. En Medscape Reference. Consultado el 14 jun 2014. [URL]
[3] Mills WJ, Barei DP, McNair P. The value of the ankle-brachial index for diagnosing arterial injury after knee dislocation: a prospective study. J Trauma. 2004; 56(6): 1261-1265. [Pubmed]

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Trauma de punta de dedo por pulidora

Imagen de ingreso y posterior a sutura de trauma en primer dedo con pulidora. Presenta avulsión en bloque incompleta de la porción lateral de la falange distal del primer dedo de mano derecha, con compromiso inclusive de lecho ungueal. Se procede a realizar reconstrucción de la punta del dedo, previa extracción de la uña, con resultado inmediato presentado en la foto.

Lugar: Hospital de Engativáz
Cirujano: Dr. Jhon Iregui MD - Ortopedista

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Herida en extremidad por fragmento de disco de pulidora

Fecha: 13 de junio de 2013
Lugar: Departamento de Urgencias - Hospital de Engativá (Bogotá, Colombia)

Paciente masculino en la quinta década de la vida quien consulta por herida con fragmentos de un disco metálico con malla de una pulidora que explotó mientras trabajaba cortando madera. El elemento metálico se alojó en cara posteromedial del antebrazo izquierdo; sin trauma en otras ubicaciones. El paciente ingresa con dolor de alta intensidad, estable hemodinámicamente, con sangrado de moderada intensidad, con perfusión distal normal y movimientos de dedos y de mano izquierda conservados. Se procede a retirar en sala de urgencias el cuerpo extraño, hallándose además otro frangmento de menor tamaño alojado, que tambien se retira; se lava con solución yodada, clorexidina y 2000 cc de solución salina, se coloca vendaje hemostático, se aplica vacuna contra toxoide tetánico, se da manejo analgésico, cubrimiento antibiótico y se programa para exploración quirúrgica y reconstrucción en salas de cirugía. Se realiza radiografía que demuestra esquirlas que permanecen alojadas en porción superficial de tejidos blandos; no hay compromiso óseo.

En salas de cirugía, con paciente bajo anestesia general, se explora herida hallándose compromido de todas las capas cutaneas y de la porción muscular superficial; no fueron afectadas estructuras tendinosas ni vasculares. Se hallan esquirlas metálicas que se retiran, no quedando macrosópicamente ningunda visible y se lava con 2500 cc de solución salina. Finalmente se sutura por planos. Paciente presenta adecuada evolución posterior.

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