Caso clínico
Fecha: 12 de junio de 2014Lugar: Hospital de Engativá (Bogotá, Colombia)
Paciente femenina de 21 años quien ingresa en estado de embriguez que se presume por etanol, refiriendo trauma en pierna izquierda posterior a caida de su propia altura mientras corría huyendo de agresor con intención de robarle. La paciente ingresa con dolor de alta intensidad, con pierna izquierda en extensión, con incapacidad para la flexión. A la inspección, prensenta deformidad de la rodilla que se aprecia cóncava, con equimosis en terció distal de muslo izquierdo; la rótula se palpa irregular y la epífisis tiabial muy prominente. La perfusión distal de la extremidad inferior derecha es normal, al igual que la sensibilidad; no hay signos duros de trauma vascular. La radiografía de rodilla demuesta luxación anterior de los huesos de la pierna, sin signos de fractura (ver proyecciones lateral y antero-posterior arriba).
Se procede a realizar reducción de la luxación mediante tracción y contratacción, con recuperación clínica de la relación articular, disminución sustancial del dolor y recupración funcional. La paciente solicita salida voluntaria posterior a esto, por lo que no es posible realizar estudios complementarios para evaluar lesiones vasculares o ligamentosas.
Aspectos generales
Aunque rara, la luxación de rodilla es una emergencia ortopédica, dado que puede lesionar la arteria poplitea y por tanto la irrigación sanguínea de de la pierna y el pie.[1][2] Suele asociarse a traumas de alta energía, aunque se ha descrito en caidas de la propia altura (como en el caso aquí descrito) y en actividades deportivas. La luxación de rodilla implica la ruptura de los ligamentos que estabilizan dicha articulación y por lo general suelen romperse los dos cruzados y al menos uno colateral. Según la ubicación de la tibia, e indirectamente indicando el mecanismo del trauma, puede clasificarse como:
Anterior. Por hiperextensión de la pierna, con lo cual se lesionan y desgarran estructuras posteriores, deplazando el fémur posteriormente.
Posterior. Por trauma directo contra la porción proximal de la tibia, empujándola.
Lateral. Por fuerzas en dirección de varo.
Medial. Por fuerzas en dirección de valgo.
Rotacional. Generalmente por rotación del tronco mientras el píe está quieto. Puede ser anteromedial, anterolateral, posteromedial o posterolateral (la cual es irreducible de forma cerrada).
Anterior. Por hiperextensión de la pierna, con lo cual se lesionan y desgarran estructuras posteriores, deplazando el fémur posteriormente.
Posterior. Por trauma directo contra la porción proximal de la tibia, empujándola.
Lateral. Por fuerzas en dirección de varo.
Medial. Por fuerzas en dirección de valgo.
Rotacional. Generalmente por rotación del tronco mientras el píe está quieto. Puede ser anteromedial, anterolateral, posteromedial o posterolateral (la cual es irreducible de forma cerrada).
Tratamiento y enfoque
Dado el potencial riesgo de daño vascular, la dislocación de rodilla es una emergencia ortopédica que puede amenazar la integridad de la extremidad, por lo que debe ser manejada de forma expedita.[1] Por tanto, la luxación debe ser reducida de forma inmediata por el médico que diagnostique la luxación, en especial aquellas con clínica de compromiso vascular; a las luxaciones que no presenten signos de trauma vascular, puede ser realizada radiografía previa a la reducción.[1] Posterior a la reducción, deberá realizarse una evaluación clínica e imagenológica de la integridad vascular. Finalmente, deberá establecerse el compromiso de las estructuras articular, en especial los ligamentos.
Técnica de reducción cerrada de la luxación de rodilla
Puede realizarse sedación previa al procedimiento. La reducción implica la cooperación de dos personas y consta de los siguientes elementos:[1]
- Un ayudante fija la porción distal del fémur. El otro agarra la tibia.
- Se tracciona longitudinalmente la tibia, con lo cual se suelen reducir gran mayoría de las luxaciones.
- Si no reduce con la tracción, puede revertirse la dirección de la luxación. Así pues, si la luxación es anterior, se hala el femur en esa dirección y se presión la tibia hacia posterior, teniendo siempre el cuidado de no presionar la región poplítea dado el alto riesgo de daño vascular.
Evaluación vasculo-nerviosa posterior a la reducción
Inmediatamente posterior a la reducción de la luxación, debe evaluarse la integridad vascular, lo cual incluye:
- Evaluar la prerfusión distal, a través de la palpación de los pulsos periféricos (pedeo dorsal y tibial posterior) y del poplíteo. La palidez y la frialdad son indicativos de compromiso distal.
- Evaluar sensibilidad y función motora. Son signos de alarma las parestesias y la disminución de la fuerza.
- Evaluar el índice tobillo-brazo (ankle-brachial index, en inglés), que se calcula como el cociente entre la presión sistólica pedea o tibial (la más alta) dividido la braquial. Mills y colaboradores demostraron en un estudio de 38 pacientes que un índice mayor o igual a 0,9 descartaba en un 100% lesión arterial, mientras que un índice menor de 0,9 presentaba una sensibilidad y especificidad perfectas para confirmar compromiso arterial.
Evaluación del compromiso articular
Posterior al manejo agudo de la luxación y de descartar lesiones que comprometan la viabilidad de la extremidad, debe iniciarse el estudio y manejo de las lesiones de los elementos articulares, en especial de los ligamentos, para lo cual el estudio de elección es la imagen por resonancia magnética.
Referencias
[1] Bachman MC. Knee (tibiofemoral) dislocation and reduction. En: UpToDate. Topic 261; Version 7.0. [URL]
[2] Green-III JR, Shahrdar C, Owen BD et al. Knee Dislocation Surgery. En Medscape Reference. Consultado el 14 jun 2014. [URL]
[3] Mills WJ, Barei DP, McNair P. The value of the ankle-brachial index for diagnosing arterial injury after knee dislocation: a prospective study. J Trauma. 2004; 56(6): 1261-1265. [Pubmed]
[2] Green-III JR, Shahrdar C, Owen BD et al. Knee Dislocation Surgery. En Medscape Reference. Consultado el 14 jun 2014. [URL]
[3] Mills WJ, Barei DP, McNair P. The value of the ankle-brachial index for diagnosing arterial injury after knee dislocation: a prospective study. J Trauma. 2004; 56(6): 1261-1265. [Pubmed]
